| お名前（必須） |
（漢字で入力。例：札幌 亜華出美） |
| フリガナ（必須） |
（全角カタカナで入力。例：サッポロ アカデミ） |
| 生年月日 |
年 月 日 |
| 性 別 |
男 女 |
自
宅 |
郵便番号（必須） |
（半角数字で入力。例：060-0062） |
| 住所（必須） |
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| 電話番号（必須） |
（半角数字で入力。例：011-219-4101） |
| FAX番号 |
（半角数字で入力。例：011-219-4101） |
| E-mailｱﾄﾞﾚｽ（必須） |
（半角英数字で入力。例：sapporo@wine-academie.com） |
| 上記確認（必須） |
(確認のため、再度アドレスを入力してください) |
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（半角数字で入力。例：090-1234-5678） |
| 勤務先名 |
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| 勤務先電話番号 |
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